工作單位及職務(wù)：***

經(jīng)常居住地：***

委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。

委托人：***

日期：***年***月***日

受委托人：***

日期：***年***月***日

二、工傷認(rèn)定申請(qǐng)?zhí)峤徊牧?/p>

1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

2、用人單位的營業(yè)執(zhí)照（企業(yè)提供）或組織機(jī)構(gòu)代碼證（行政事業(yè)單位提供）復(fù)印件；

3、職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)（聘用）合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明；

4、受傷害職工的居民身份證復(fù)印件；

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷后診斷證明書或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書；

6、工傷事故報(bào)告；

7、兩個(gè)以上證人的證言及證人身份證復(fù)印件。

三、工傷認(rèn)定流程是什么

1、申請(qǐng)人備齊規(guī)定資料前往社保機(jī)構(gòu)提供工傷認(rèn)定申請(qǐng)；

2、機(jī)構(gòu)工作人員受理資料，并對(duì)資料進(jìn)行審核；

3、材料完整當(dāng)場出具《工傷認(rèn)定接收材料清單》，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定；

4、材料不完整的，應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊需要補(bǔ)正的材料；

5、工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)決定受理的，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書》，決定不予受理的應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書》，并送達(dá)申請(qǐng)人；

6、經(jīng)審查和調(diào)查取證，工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定；

7、自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi)，將認(rèn)定文書送達(dá)受傷害職工/其近親屬和用人單位。

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